文¤海闻/2005委员会理事、北京大学副校长，经济学家
海闻教授早年曾亲身参与医改的深层调研与理论分析，被认为是对医改最有发言权的经济学家之一。 2007年12月26日召开的十届全国人大第三十一次常委会上，卫生部部长陈竺受国务院委托，报告了城乡医疗卫生体制改革的情况。业内人士分析，“政府主导医疗服务”将是新一轮医改最显著的趋势。新一轮关涉医改的政策争鸣中，海闻保持着刻意为之的低调和审慎。在海闻看来，目前学界对于医改生发的某些观点“太短视、太政治”。
　　
这次医改讨论似乎是围绕着“政府主导”还是“市场主导”、补供方还是补需方的问题展开。有人主张医疗服务应该由政府主导是基于两个原因：一、“在医疗卫生领域，市场是失灵的，所以政府有无可推卸的责任要承担老百姓的基本医疗服务”；二、现在存在的“看病贵看病难”是前一段时间“市场化”的结果。 在阐明我的观点之前，有必要澄清几个基本的经济学概念。第一，“卫生领域存在市场失灵”不等于“在卫生领域市场是失灵的”。卫生领域作为一个行业，同样有供求、有价格、有成本、有收益。医护人员、医药、医疗器械都有其本身的市场。在这个领域里，违反了市场规律，同样会遭到惩罚。但这一领域又存在着市场失灵的地方，简单说，主要是两个方面：一个是外部性，如传染病，没钱也得给他治，因为他会影响别人；另一个是公平性，如穷人，没钱也得让他得到基本的医疗服务。至于其他的，都应该由市场来解决。

第二，存在“市场失灵”是否就应“政府主导”？关于政府主导的说法有两种。我在一次会议上曾请教过国家卫生部高强副部长，他的解释比较广义，包括政府投入、政府管制以及政府出面主导医改等。另一种说法比较狭义，就是“政府通过办医院直接提供基本医疗服务”。任何一本经济学原理的教科书都告诉我们，解决市场失灵需要政府干预，但并不一定要政府亲自去做。因为政府直接提供服务也会出现低效、浪费资源等“政府失灵”的问题。前苏联的体制和我们改革前的体制就是“政府失灵”的典型例子。所以，纠正市场失灵就要政府主导的逻辑不存在。

另外，市场失灵只是表现在公共卫生和穷人看病方面，要政府主导也只需要在这两个方面努力，为什么要承担起对所有人（包括富人）的基本医疗服务呢？这种承诺听上去很受欢迎，但实际上很难做好。中国这么大，人口这么多，政府财力有限。许多地方老百姓连基本的温饱都没有解决，政府怎么有能力承担许多发达国家都无法承诺的事情呢？“政府主导”的全民基本医疗服务提高了人们的预期，一旦现实达不到预期，人们会不会对政府产生更大的失望？

“政府主导”思路的具体做法是“补供方”，即补贴医院以期降低医疗价格。“补供方”与“补需方”看上去只是一字之差，但反映的是“提供社会福利”与“纠正市场失灵”的差别。补供方，所有的人都得到好处，也包括富人，因为医院不可能根据收入进行差别收费，这实质上是给所有人的一种社会福利。补需方，只补贴那些看不起病的穷人，这才是真正的纠正市场失灵。当然，纠正市场失灵也可以通过补贴医院的公共卫生职能（包括防止传染病）或建立低价的公立医院来实现。

中国的医疗服务不是简单“市场主导”还是“政府主导”。说实在的，中国现在的实际情况是：一方面，市场机制还不完善造成医疗行业不够发达；另一方面，政府没有很好地履行职责，市场失灵部分没有得到及时纠正。准确地说，在公共卫生和解决穷人看病贵的方面，应该是政府主导，但其他方面应是市场主导，政府监督。老百姓意见比较大的看病贵问题，通过发展医疗保险和改革医院经营机制来解决。

现在老百姓抱怨的不光是看病贵，还有看病难。好医院不多，好医生不足。与发达国家相比，我们的医疗资源还远远不够。解决这一问题，光靠政府是不行的，就要依靠市场发挥作用。要允许医学院多招学生，要鼓励社会资源（包括中外慈善机构和保险公司）多办医院，还要充分发掘现有医疗资源的潜力。

看病贵、看病难的原因之一是医疗资源没有得到有效地配置与利用。目前，中国的绝大多数优秀医生都在公立医院里，上班领工资，像公务员一样。其实这并不一定是资源的有效利用。我觉得医生不一定都要放到大医院，只要有病人，医生应该朝着有病人的地方去。哪个地方缺少医疗服务，独立行医的医生就可以去开一个诊所。医生的私人诊所可以和医院协调发展，共享资源。在美国，一些医院的周围总会有很多的个体诊所，诊所跟医院都有合作协议。医生负责诊治，病人需要做检查或动手术就到医院去。当然，“解放”医生的同时，需要加强对行业的监督管理。

医改关系到最广泛公众的长远利益，不是单纯把药价降下来就能彻底解决问题。我坚持我的观点：医疗改革的重点不是要一味地把价格降下来，不是简单地把贵变成便宜，而是一方面解决“谁来支付”的问题，另一方面解决医疗资源供给不足的问题。不是说医疗费便宜就是好，改革开放前东西样样便宜，但那时市场上没东西可买啊，价格在市场经济里不仅仅是对消费者的信号，更是对生产者的重要信号。

在市场经济中，生产要素都会对价格的变动作出反应。如果一味地把医疗价格压下来，那么就意味着这个行业会逐渐失去吸引力，资源就不往这里流动，就不会有大量的优秀人才去从事医疗事业。短期大家觉得不错，用不了几年又会出现“缺医少药”的状况，从长远来讲对老百姓是更大的伤害。再回到“一根针一把草”的年代，我们愿意吗？

怎么解决看病“贵”的问题？一要解决支付问题，二要解决医院体制问题。简单地去控制医疗价格和药价，或简单地要求政府多花钱进行补贴（无论是补供方还是需方）都不能从根本上消除医院多收检查费药费的动力和能力，从而也解决不了看病“贵”的问题。解决支付问题应区分不同人群。政府重点保证穷人的基本医疗服务，其次靠商业医疗保险。